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救人无数抗生素,是怎样被滥用的呢?

评论  2016/6/3 17:41:24 来源:网易
细菌没有国界,世界卫生组织千辛万苦进行的科普宣传,美国等发达国家为缓解本国抗生素耐药性问题所付出的努力,都可能因为中国对抗生素不加管制而毁于一旦。
中研网讯:

5月底,美国宣布在宾夕法尼亚州一名49岁女性身上发现了一种大肠杆菌变种,大部分抗生素都无法抵抗,被视为抗生素“最后一道防线”多粘菌素(Colistin)也对这种“超级细菌”束手无策,只有其他极少数抗生素能起作用。此前这种“超级细菌”已经在中国和欧洲被发现。

在5月更早些时候,英国Jim O’Neill爵士的报告指出,如果不采取行之有效的措施,到了2050年,超级细菌将每3秒杀死1个人,全球每年将有1000万人死于耐药性感染。届时人类将重返“黑暗时代”——在没有抗生素的年代,纸张划伤手指、走路跌破皮都可能发展为要命的感染,切除穿孔的阑尾会变成一种危险的手术,因为不受抑制的细菌可能进入血液,引起败血症危及生命。

即使你从来没用过抗生素,也有可能遭受耐抗生素的细菌感染。

尽管如此,对许多人来说,超级细菌或者滥用抗生素的新闻实在是有些老生常谈了,也太危言耸听了。人们通常理解的抗生素耐药性,是说一个人滥用抗生素,结果他以后得大病,抗生素就对他身体不管用了,那么按规范用或者少用抗生素不就行了。世界卫生组织多国调查发现,有76%的地球人都是这么想的。

但人们往往不知道的是,抗生素的耐药性并不只和他们自己有关。实际上,不是人体对抗生素产生耐药力,而是人体内的细菌产生了耐药力,而细菌会进行传播。也就是说,即使你从来没用过抗生素,也有可能遭受耐抗生素的细菌感染。

抗生素耐药性的发展是自然现象,只是滥用抗生素大大加速了这一进程。细菌繁衍会产生基因突变,拥有突变耐药基因的细菌不再害怕抗生素,“因循守旧”的抗生素杀死正常的致病菌,却杀不死耐药致病菌,这些耐药致病菌得以不受限制的繁殖。而且,像上文提到的超级细菌,它的耐药性不仅会传递给它的“孩子们”,还会在完全不同细菌菌株中传播。这种最早在大肠杆菌中发现的耐药DNA,已经传染给了肺炎链球菌,这一过程已悄无声息地在中国发生。

美国为了抑制抗生素的过度使用,逼迫医生进行同行竞赛。

抗生素耐药性的蔓延是典型的公地悲剧(the tragedy of the commons),这种悲剧在于,该负责的人看不到他造成的损失。普通人感冒发烧,即使不对症,用点儿抗生素也无妨;对那些畜禽养殖者来说,饲料里添加抗生素既能促生长又能防疾病,即便这种使用已经过度。到头来,全世界都得承担这种抗生素耐药性的成本,包括那些老老实实遵守医嘱、不乱吃抗生素的人。

世界卫生组织很早就开始为抵制滥用抗生素而奔走,例如告知患者即使感觉好转,也要完成整个抗生素疗程;或者是呼吁医生,只有在真正需要时才给患者开抗生素处方。

不过行为并不容易被改变,就算是在美国这样的国家,每年也有200万人感染耐药菌,约23000人死于耐抗生素细菌感染。美国疾病预防与控制中心(CDC)痛心疾首地指出,美国门诊开出的抗生素处方大约有一半以上是不必要的。这是因为,教育医生如何正确地使用抗生素收效甚微,因为美国医生早就知道滥用抗生素的危害;通过电子健康记录警告医生不要开不必要的处方,也是无效的,此类信息对医生早已过载;给医生提供财政激励?那点钱对美国医生来说实在是杯水车薪。

美国一些研究者尝试用行为经济学和社会心理学来解决问题,他们发现,医生不总是理性的,他们对寻求他人赞同,对在同行竞争中胜出,有着强烈的动机。2016年3月,一份发表在美国医学会杂志的研究称,他们让受测试医生给每个抗生素处方写上开药理由,该理由对其他医生可见,结果不良处方率从23.2%下降到5.2%;他们还对医生进行同行比较,医生们每月会收到不良处方率对比邮件,表现不好的医生会被拎出来吊打,“你不是一个顶级的医师”,这个方法让不良处方率下降到3.7%。

对抗生素不加管制,不止是在祸害自己,而且是在祸害全世界。

包括美国在内的发达国家,想方设法从需求端减少本国抗生素滥用,延长抗生素药物的使用寿命,这些努力可能会因为中国这样的国家而毁于一旦。我们已经知道,细菌没有国界,英国《卫报》报道,2010年一种新的名为NDM-1耐药基因原本广泛分布在印度,由于全球旅行等的普及,在英国也发现了其踪迹。携带这种基因的超级细菌,只有三种抗生素对其有效。

中国医疗领域抗生素滥用的严重程度早已人尽皆知,而畜牧养殖业的抗生素滥用更是让人触目惊心。2013年中国科学院城市环境研究所估计,中国畜牧业中使用的抗生素的量至少是美国的四倍。2013年中国科学院广州地球化学研究所开展的研究称,人口占世界总人口五分之一的中国,抗生素消耗量却占世界将近一半。其中,人类消耗量48%,动物消耗量52%。

动物和人类一样,其吸收的抗生素,大部分会以原形通过粪便和尿液排出体外,而这些抗生素,大部分也都会进入水环境。这也是为什么上述调查发现,全国58个流域中,北方海河和南方的珠江流域抗生素预测环境浓度值,比雅鲁藏布江等西部流域数值高出几十倍。

一些大肠杆菌几乎对所有抗生素都产生了抗药性,但仍然抵抗不了多粘菌素——这个抗生素古老但是却便宜,因此被中国等国家添加到动物饲料中,以生产出更便宜的猪肉和其他肉类。这种做法的后果,就是制造了上文提到已在中国出现的超级细菌。2015年底发表在《柳叶刀》杂志上的研究,抽检了中国五省的804头牲畜,有21%携带这种耐药菌。

欧盟已经禁止用抗生素来促进畜禽生长,远在欧盟禁令前的20世纪90年代,丹麦就已停止使用促畜禽生长的抗生素,世界卫生组织称,丹麦农场和肉类抗生素耐药性都因此降低,家畜和家禽实际产量反而提高。美国80%的抗生素都用于畜牧养殖,从2013年起,美国食品药品管理局(FDA)转变之前的宽松政策,逐步禁止促动物生长的抗生素使用。中国只有零星“管理办法”通过,而且缺乏监管,根本无法遏制滥用现象。

人类逐渐在与细菌的消耗战中占了下风,开发新抗生素迫在眉睫。

从需求端缓解抗生素耐药性问题,受到一些不负责任国家的拖累,进展缓慢。而从供给端鼓励新抗生素的发展,也不太乐观。在抗生素发明至今的数十年间,医生们都很清楚他们是在与细菌进行消耗战,1953年发明了红霉素,1968年就发现了耐药菌;庆大霉素于1967年被发明,于1979年发现耐药菌;万古霉素被发明于1972年,1988年也等来了耐药菌的出现。

人类逐渐跟不上细菌进化的速度。全世界最大的前18家制药公司,已经有15家完全放弃了抗生素市场。抗生素研发的佼佼者辉瑞公司,于2011年关闭了抗生素研究业务,现在市面上80%的抗生素研发都是由小公司在推动。制药公司对研究新的抗生素失去兴趣,因为药物开发昂贵回报低下,抗生素不像对付糖尿病的胰岛素,抗生素的使用疗程通常只有一周。此外,随着有效的抗生素越来越少,被开发出来的新抗生素也理所当然地受到高度管制,不到万不得已绝不会大规模投入使用,这降低了制药公司的研发积极性。

美国FDA也扮演了挡路者的角色。1980-1984年,共有19种抗生素药物获得美国FDA的通过,但到了2000-2014年,竟然只有13种抗生素药物获得FDA通过。FDA严厉的新抗生素临床试验阻碍了创新,只有10%的测试药物能够最终成为上市,这一过程还长达8年。当今全球市场上,75%的抗生素是1970年之前开发的。美国国会试图解决这个问题,2012年国会通过法案,敦促FDA加快对抗生素的审查,并且给予制药公司5年市场独占时间,期间不会有仿制药竞争。开头提到的Jim O’Neill爵士则建议,政府可向制药公司支付“市场进入奖励”的报酬,保证实际可用的新药能获得8-13亿美元的奖金。

其他研究者也许可以发现不同于抗生素的全新解决方案,IBM正在研究利用纳米技术杀死细菌,作为病毒的噬菌体开始被欧盟认真对待,前提是如果我们足够幸运的话。

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